Окуя 1:
Кызматкерлер ысык май ташыган диаметри 8 фут болгон түтүктү оңдоо иштерин жүргүзүп жатышты.Алар оңдоп-түзөө иштерин баштоонун алдында насостук станцияларды, түтүк өткөргүчтөрдүн клапандарын жана диспетчердик бөлмөнү тийиштүү түрдө бекитип, белги коюшкан.Иш бүтүп, баарын текшерип чыккандаlockout / tagoutкоргоо чаралары алынып салынды жана бардык элементтер иштеп жаткан абалына кайтарылды.Бул учурда диспетчердик бөлүмдүн кызматкерлерине иш аяктагандыгы тууралуу эскертилип, алардан системаны белгиленген мөөнөттөн 5 саат эрте ишке киргизүү талап кылынган.
Эрте ишке киришкенинен кабары жок эки жетекчи оңдоо иштерин өздөрү текшерип көрүүнү чечишкен.Алар текшерүү жүргүзүү үчүн чырактары бар түтүктүн ичинде жүрүүгө милдеттүү болгон.Алар эч кандай аткарышкан жокlockout / tagoutтекшерүү процессинин жол-жоболору.Алар ошондой эле акыркы мүнөттө текшерүү жөнүндө чечими тууралуу диспетчердик бөлмөнүн кызматкерлерине билдирүүгө көңүл бурушкан эмес.Контролдоочу бөлмөнүн операторлору системаны көрсөтмөгө ылайык ишке киргизгенде, мунай түтүк аркылуу агып, эки жетекчини өлтүрө баштады.
Посттун убактысы: 2022-жылдын 30-сентябрына чейин