Техникалык тейлөө боюнча мастер, дагы бир тейлөөчү кызматкер жана эки жумушчу оңдоп-түзөө долбоорунда иштеп жатышкан, бирок окуя болгон учурда жабырлануучу менен бөлмөдө бир гана жумушчу болгон.Кесиптеш визуалдык бөлмөнүн сыртына чуркап чыгып, жардам сурап кыйкырган.Ал шнекти күйгүзүүчү/өчүргүчтүн ордун билген эмес.Ал шнектен болжол менен 2 фут (0,6 м) дубалда, полдон болжол менен 7 фут (2,1 м) бийиктикте болгон жана өйдө же “күйгүзүлгөн” абалда болгон.Көрсөтүүчү бөлмөнүн сыртында дагы бир жумушчу жооп берип, бөлмөгө кирип, шнектин дубалын өчүрүп койду.Бир кызматкер шнекти өчүрүп-күйгүзүү үчүн шнекти өчүргүч көп убакыт мурун колдонулганын билдирди, бул дубалдагы өчүргүч шнекти өчүрүп-күйгүзүү үчүн демейде колдонулбаганын көрсөтүп турат.
Тейлөө мастери үстүнкү жабдууларды демонтаждоодо негизги сыныкчы башкарууну бекитип койгон, анткени кызматкерлер шнектин үстүндө иштешет.Башка тартылган жумушчулар өзүнчө, кошумча кулпуларды колдонушкан эмес.Бригадир демонтаждоо иштери аяктагандан кийин жана жумушчуларга металл калдыктарын тазалоону тапшыргандан кийин заводдун башка участогунда башка объектиде иштөө үчүн редердик бөлмөдөн чыгып кетти.Чыгып баратканда ал кулпусун чечип, жанаша бөлмөдө жайгашкан шнекти тейлеген негизги өчүргүчтү иштеткен.Бригадир шнектин ичинде же жанында эч ким болот деп күткөн эмес, бирок кулпусун алып салганда шнекти көрө алган эмес жана редеринг бөлмөсүндөгү жумушчуларды байкай алган эмес.Эгерде сейрек колдонулса, шнектин дубалы өчүргүч "күйгүзүлгөн" абалда калтырылып, эмне үчүн шнектин качан иштетилгенин түшүндүрөт.локауталынып, өчүргүч жабылды.
Жабырлануучу шнекти бойлой чырмалышкан жерге кантип жеткени белгисиз.Болтту жана башка металл калдыктарын издеп жүрүп, анын жантайыңкы жагына чыгып кеткен окшойт.Окуя болгон учурда аймакта тепкич болгон эмес.Шнек чоң болгон жана анын буттарын тездик менен өйдө тартып, эки жамбаштын ортосунан чырмап, травматикалык түрдө кесип салган.
Окуя саат 15:00дөр чамасында болгон.Тез жардам кызматы чалуу болуп, чалуу түшкөндөн 5 мүнөт өткөндөн кийин 10 мүнөттүн ичинде жетип келген.Жабырлануучу сергек жана айлана-чөйрөнү жакшы билген.Тез жардам кызматкерлери аны кычкылтекке жаткырып, тамырга линияны башташкан, жабырлануучу тез эле эсин жоготуп, дем алуусун токтотуп, тамыры токтоп калган.Ал окуя болгон жерден 45 мүнөттөн кийин каза болгон.
Өлүмдүн себеби
Маркумдун өлүмүнүн себебин экспертиза «буттун травматикалык ампутациясынан улам келип чыккан геморрагиялык шок» деп атаган.
Сунуштар/Талкуулоо
Сунуш №1: Жабдууларlockout/ tagoutжол-жоболор толугу менен аткарылышы керек, анын ичинде жумуш аймагын текшерүү үчүн бардык кызматкерлерди алып салуудан мурун коопсуз жайгаштырылышы же алынып салынышы керек.локаутжана кызматкерлерге энергия булактарынан кулпуланган түзүлүштөр алынып салынгандыгы жөнүндө кабарлоо.
Посттун убактысы: 2022-жылдын 3-декабрына чейин