Техникалык тейлөө боюнча бригадир, дагы бир техникалык тейлөө кызматкери жана эки жумушчу оңдоп-түзөө долбоорунда иштеп жатышкан, бирок окуя болгон учурда жабырлануучу менен бөлмөдө бир гана жумушчу болгон. Кесиптеши оңдоо бөлмөсүнөн чыгып, жардам сурап кыйкырган. Ал шнектин күйгүзүү/өчүрүү өчүргүчүнүн жайгашкан жерин билген эмес. Ал дубалда шнектен болжол менен 0,6 м (2 фут) алыстыкта, полдон 2,1 м (7 фут) жогору турган жана "өйдө" же "күйгүзүү" абалында турган. Оңдоо бөлмөсүнүн сыртындагы дагы бир жумушчу жооп берип, бөлмөгө кирип, шнектин дубалдагы өчүргүчүн өчүргөн. Бир кызматкер шнектин өчүргүчү көптөн бери колдонулуп келгенин, бул дубалдагы өчүргүч адатта шнекти өчүрүү жана күйгүзүү үчүн колдонулбаган болушу мүмкүн экенин билдирген.
Техникалык тейлөө боюнча бригадир үстүнкү жабдууларды демонтаждоо учурунда негизги өчүргүчтү башкарууну кулпулап койгон, анткени кызматкерлер шнектин үстүндө иштеп жатышкан. Башка катышкан жумушчулар өзүнчө кошумча кулпуларды орнотушкан эмес окшойт. Бригадир демонтаждоо иштери аяктагандан кийин жана жумушчуларга металл калдыктарын тазалоону тапшыргандан кийин заводдун башка аймагындагы башка долбоордун үстүндө иштөө үчүн реставрациялоочу бөлмөдөн чыгып кеткен. Ал чыгып баратканда кулпусун алып, коңшу бөлмөдө жайгашкан шнекти тейлеген чынжыр үчүн негизги өчүргүчтү иштеткен. Бригадир шнектин ичинде же жанында эч ким болот деп күткөн эмес, бирок кулпусун алып салганда шнекти көрө алган же реставрациялоочу бөлмөдөгү жумушчуларды байкай алган эмес. Эгерде сейрек колдонулса, шнектин дубалдагы өчүргүчү "күйгүзүлгөн" абалда калтырылып, шнек эмне үчүн...кулпулооалынып салынды жана автоматтык өчүргүч жабылды.
Жабырлануучу шнектин боюндагы чырмалышып калган жерге кантип жеткени белгисиз. Кыязы, ал болтту жана башка металл сыныктарын издеп, анын жантайыңкы бетине басып же чыгып кеткен. Окуя болгон учурда ал жерде тепкич жок болчу. Шнек чоң болгондуктан, анын буттарын тез өйдө тартып, экөөнү тең сандын ортосунан чырмалыштырып, травматикалык түрдө кесип салган.
Окуя саат 15:00 чамасында болгон. Тез жардам кызматы чакырылып, окуядан 10 мүнөттүн ичинде, чалуу алынгандан 5 мүнөт өткөндөн кийин келишкен. Жабырлануучу ойгонуп, айлана-чөйрөсүнө көңүл буруп турган. Тез жардам кызматкерлери аны кычкылтек менен камсыз кылып, венага кан куюу башталганда, жабырлануучу тез эле эсин жоготуп, дем алуусу токтоп, пульсу токтоп калган. Окуядан 45 мүнөт өткөндөн кийин ал окуя болгон жерде каза болгон деп жарыяланган.
Өлүмдүн себеби
Соттук-медициналык экспертиза өлүмдүн себебин "буттардын травматикалык ампутациясынан улам келип чыккан геморрагиялык шок" деп мүнөздөгөн.
Сунуштар/талкуу
Сунуш №1: Жабдууларкулпулоо/таг-аутжол-жоболор толугу менен аткарылышы керек, анын ичинде бардык кызматкерлер коопсуз жайгаштырылганын же алынып салынганын текшерүү үчүн жумуш ордун текшерүүкулпулоожана кызматкерлерге блоктоочу түзүлүштөр энергия булактарынан алынып салынгандыгы жөнүндө кабарлоо.
Жарыяланган убактысы: 2022-жылдын 3-декабры
