Кулпулоо процессин өткөрүп жиберүү, бир гана ката орду толгус трагедияга алып келди.
2025-жылдын 26-ноябрында саат 3:50дө ишканадагы 1300 тонналык автоматташтырылган штамптоо өндүрүш линиясында тыгылып калуу көйгөйү жаралган. Техникалык тейлөө боюнча кызматкер Цзян калыптарды тазалоо жана мүчүлүштүктөрдү оңдоо үчүн жабдууларга кирген. Улуттук коопсуздук өндүрүш эрежелерине жана ишкананын ички коопсуздук системасына ылайык, жабдууларды тейлөө LOTO кулпулоочу белгилөө процессин толугу менен аткарышы керек: негизги электр энергиясын өчүрүү, энергия булагын өчүрүү, эскертүүчү этикеткаларды илип коюу, персоналдын жеке коопсуздук кулпуларын өз алдынча орнотуусу, жабдуулардын калдык басымын бошотуу жана андан кийин техникалык тейлөө иштерин жүргүзүү.
Бирок, жалпысынан алганда, жер-жерлерде иштеген команда мүчөлөрү бактыга жараша, негизги электр булагын ажыратпастан, кулпулабастан, техникалык тейлөө жөнүндө эскертүүчү белгини илип койбостон жана LOTO коопсуздук кулпуларын, узартуу кулпуларынын илгичтерин же башкаруу кулпулоочу станциясынын куралдарын колдонбостон, жер-жерлерде авариялык токтотуу баскычын гана басышкан. Техникалык тейлөө бир саатка созулуп, саат 4:45те өндүрүш линиясынын жетекчиси Чжоу негизги авариялык токтотуучу өчүргүчтү кайра орнотуп, операторго жабдууну убактылуу иштетпөөнү оозеки түрдө билдирген; цехтин жабдууларынын катуу ызы-чуусунан жана жер-жерлерде байланыштын тоскоолдуктарынан улам, оператор техникалык тейлөө аяктады деп жаңылыш ойлоп, жабдуунун коопсуздук эшигин жаап, штамптоочу өндүрүш линиясын иштеткен.
Ошол учурда Цзян дагы эле станоктун калып иштетүүчү аймагында болчу. Жабдуулар калыпты заматта жаап, чоң кысуу күчүн пайда кылды. Техникалык тейлөө кызматкерлеринин эвакуациялоого убактысы жок болгондуктан, алар ошол жерде катуу механикалык кысылууга дуушар болушту. Жеринде 120 куткаруучу куткаруу иштеринен кийин, алардын аракеттерге карабастан каза болгону тастыкталды.
Терең талдоо: LOTO башкаруусундагы төрт негизги кемчиликтер айкалышып, коопсуздукту коргоо линиясы толугу менен жоголгон.
Тергөө тобу окуя болгон жерде иликтөө жүргүзүп, видеотасмаларды көзөмөлдөп, кызматкерлерди суракка алып, кырсыктагы бир нече деңгээлдеги эреже бузууларды аныктап, мунун баары ишкананын LOTO кулпулоочу кулпулоо системасынын системалуу түрдө иштебей калганын көрсөтүп турат:
Кызматкерлердин коопсуздук боюнча маалымдуулугу жетишсиз болгондуктан, алар LOTOнун негизги кадамдарын дайыма өткөрүп жиберишкен.
Команда көптөн бери "авариялык токтотуу баскычын басуу гана керек, LOTO белгиси жок" деген эреже бузуу адатын калыптандырып келген. Техникалык тейлөө кызматкерлери жалпысынан мүчүлүштүктү убактылуу тазалоо кыйын кулпулоо процессин талап кылбайт деп эсептешкен жана авариялык токтотуу өчүргүчү электр менен камсыздоону убактылуу гана үзгүлтүккө учуратаарын, негизги чынжыр дагы эле кубатталып турганын жана кокусунан ишке кирүү коркунучу бар экенин билишкен эмес; цехте стандартташтырылган башкаруу кулпулоо станциясы (борборлоштурулган кулпуну башкаруу станциясы) орнотулган эмес, коопсуздук шкафтары, көп адамдуу узартуучу кулпу илгичтери жана эскертүүчү этикеткалар туш келди үйүлүп калган, бул кызматкерлердин кирүүсүнө ыңгайсыздык жаратып, иштөө эрежесинин бузулушуна ого бетер түрткү болгон.
Ишкананын LOTO башкаруу системасы кагаз жүзүндө ишке ашырылган.
Ишкананын энергияны изоляциялоо боюнча жазуу жүзүндөгү иштөө жол-жоболору болгон, бирок ал ар бир жабдуу үчүн өзгөчө кулпулоочу чекиттерди бөлүштүргөн эмес, узартуу кулпусунун илгичтери, автоматтык өчүргүчтөрдүн кулпулары жана штамптоочу машиналар үчүн клапан кулпулары сыяктуу жетиштүү дал келген LOTO куралдарын берген эмес; бекитилген кулпу сактоочу жумушчу станция жок болчу, коопсуздук кулпуларынын саны жетишсиз болгон, ал эми бир нече адам техникалык тейлөө жүргүзүп жатканда өз ара кулпуланган узартуу кулпусунун илгичи жок болгондуктан, бир адам-бир кулпу жана муун кулпусун ишке ашыруу мүмкүн болгон эмес.
Коопсуздук боюнча окутуу жана жер-жерлерде көзөмөл таптакыр жок болчу.
Жаңы жана эски кызматкерлер үчүн атайын LOTO окутуусу жөн гана формалдуулук болгон, электр чынжырын токтотуу - изоляциялоо - кулпулоо - текшерүү практикасы болгон эмес. Түнкү сменада техникалык тейлөө учурунда коопсуздук боюнча толук убакыттагы жетекчи дайындалган эмес, командалар арасында техникалык тейлөөнү ырастоонун бирдиктүү механизми болгон эмес жана операциялык маалыматты оозеки берүү гана колдонулган, бул маалыматтын четтеп кетишине алып келген.
Күнүмдүк коопсуздук текшерүүлөрү LOTO эрежелерин бузуу коркунучтарын текшерген жок.
Цехтин коопсуздук текшерүүсү жабдуулардын кубаттуулугуна гана багытталган жана техникалык тейлөө операцияларында кулпулоонун ишке ашырылышын эч качан текшерген эмес. Узак мөөнөттүү камсыз кылынбаган техникалык тейлөө жана коопсуздукту айланып өтүү сыяктуу олуттуу бузуулар үчүн алар токтотулган же бааланган эмес, жана убакыттын өтүшү менен коопсуздук боюнча чоң сокур аймак пайда болгон.
Жарыяланган убактысы: 2026-жылдын 9-июну
